铁岭市人民政府办公室关于印发

铁岭市健全重特大疾病医疗保险

和救助制度实施方案的通知

各县（市）、区人民政府，市政府有关部门、直属机构：

　　为贯彻落实《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（辽政办发〔2022〕36号）部署，加快建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险、医疗救助（以下简称三重制度）综合保障，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，现结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、主要目标

　　建立健全统一的医疗救助制度，进一步推进做实医疗救助市级统筹，规范医疗救助政策。继续加大财政资金投入力度，增强医疗救助托底保障能力。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

　　二、工作措施

　　（一）科学精准确定医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）、低保边缘家庭成员及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（含返贫致贫人口、监测帮扶对象、其他监测范围内人口，下同），按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。低保对象、特困人员、孤儿和低保边缘家庭成员由民政部门认定；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口由乡村振兴部门认定；因病致贫重病患者认定条件，按照省有关政策执行。对符合规定的其他特殊困难人员，按照上述救助对象类别给予相应救助。

　　（二）切实强化三重制度综合保障。困难群众依法参加基本医保，按规定享受三重制度保障权益。落实县（市）区政府属地责任和相关部门工作职责，积极推进全民参保计划。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对困难群众的个人缴费部分实行分类资助。对特困人员、孤儿参加城乡居民基本医保个人缴费部分给予全额资助；巩固脱贫攻坚成果过渡期内，返贫致贫人口、低保对象由全额资助适时调整为定额资助；对低保边缘家庭成员按其参加城乡居民基本医疗保险个人缴费的60%给予定额资助。充分发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强补充医疗保险减负功能，完善大病保险对低保对象、特困人员、孤儿和返贫致贫人口的倾斜支付政策，逐步提高职工大额医疗费用补助的保障能力。低保对象、特困人员、孤儿和返贫致贫人口的大病保险起付标准降低50%，支付比例提高到75%。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、补充医疗保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

　　（三）进一步夯实医疗救助托底保障。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。对救助对象经基本医保、补充医疗保险支付后的政策范围内个人自付费用，包括基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

　　（四）合理确定医疗救助待遇水平。医疗救助包括基本救助和倾斜救助，统一实行按费用救助模式。基本救助方面:基本救助年度救助限额为2万元；低保对象、特困人员、孤儿不设立起付标准，救助比例为70%；低保边缘家庭成员起付标准为2000元，救助比例为60%；因病致贫重病患者起付标准为5000元，救助比例为50%。基本救助年度救助限额、起付标准和救助比例等待遇标准按照省医疗保障部门会同财政等部门确定的标准进行动态调整。倾斜救助方面：对统筹区域内就医和规范转诊（含急诊、异地安置）且在省域内就医的救助对象，经基本医保、大病保险等补充医疗保险、基本救助综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜医疗救助。根据我市医疗救助基金筹资水平和运行情况，合理确定倾斜救助标准，其中，特困人员、孤儿年度倾斜救助限额为2万元，不设起付标准，救助比例为70%；低保对象年度倾斜救助限额为2万元，起付标准为3000元，救助比例为70%；低保边缘家庭成员年度倾斜救助限额为1.8万元，起付标准为5000元，救助比例为60%；因病致贫重病患者年度倾斜救助限额为1.5万元，起付标准为10000元，救助比例为50%。对低保对象、特困人员等生活困难的严重精神障碍患者住院所发生的合规医疗费用，实行按床日定额救助，职工医保标准为每床日20元，城乡居民医保标准为每床日30元。

　　（五）进一步完善托底保障措施。严格落实农村易返贫致贫人口等困难群众的医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。巩固脱贫攻坚成果过渡期内，返贫致贫人口、监测帮扶对象参照低保对象待遇标准给予医疗救助，其他监测范围内人口参照低保家庭成员待遇标准给予医疗救助。具有多种身份的困难群众按照就高不重复的原则享受救助待遇。

　　（六）进一步完善防范和化解因病致贫返贫长效机制。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口。因病返贫风险监测范围为全部医疗救助对象（不包括因病致贫重病患者）和未纳入防止返贫动态监测范围的脱贫人口。因病致贫风险监测范围为因病返贫风险监测范围以外的职工医保和居民医保参保人员。对以上两类监测对象年度内个人累计负担的住院、门诊慢特病及高值药品费进行动态监测并及时预警，其中，因病返贫风险监测对象的预警标准为5000元，参加居民医保的因病致贫风险监测对象的预警标准为2万元；参加职工医保的因病致贫风险监测对象的预警标准为5万元。医疗保障部门负责定期将预警信息推送给民政和乡村振兴部门。民政和乡村振兴部门根据预警信息及工作中掌握的其他情况，按规定确定或调整监测对象身份类别，并及时采取相应的救助、帮扶措施；医疗保障部门按照民政、乡村振兴部门确定的监测对象身份类别及时给予医疗救助，并按规定落实医保扶贫倾斜政策。

　　（七）依申请落实综合保障政策。研究建立依申请救助机制，积极畅通医疗救助申请渠道，增强救助时效性。对低保对象、特困人员、孤儿直接给予医疗救助。逐步完善医疗救助对象信息交换共享机制，对低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口直接给予医疗救助。各级民政、医疗保障部门要加强工作衔接，优化工作流程，做好因病致贫重病患者身份认定和依申请救助等工作。对参加基本医保的因病致贫重病患者，自申请救助之日前12个月内个人负担的合规医疗费用，给予一次性医疗救助。强化医疗救助与其他社会救助、慈善救助的综合协同保障，精准实施分层分类帮扶。

　　（八）鼓励引导社会力量参与救助保障。探索建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，鼓励各类慈善组织和其他公益类社会组织设立重特大疾病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间信息共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。鼓励发展医疗互助和商业健康保险。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构开发推广与基本医疗保险相衔接的惠民型商业健康保险产品，将基本医保目录内个人负担较高的费用和目录外合理医疗费用纳入保障范围，并在产品定价、赔付条件、保障范围等方面给予困难群众适当倾斜。

　　（九）进一步推进一体化经办，提升服务管理水平。细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理，完善信息共享机制，实现部门间数据定期交换和同步更新。及时对救助对象进行系统标识动态调整，实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。完善定点医疗机构协议管理和考核办法，推动定点医疗机构落实费用管控主体责任。加强基金监管，做好费用监控、稽查审核，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，严厉查处违法违规行为，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。加强对救助对象就医行为管理，积极推行分级诊疗，引导救助对象基层首诊，规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。推动定点医疗机构通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。切实做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算工作。按规定转诊的救助对象，参照市域内救助标准执行；未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　三、组织保障

　　（一）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。压实部门责任，细化政策措施，强化监督检查，确保惠民政策落地见效。进一步加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

　　（二）加强部门协同。建立健全部门协同机制，结合各部门职能，明确工作职责，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调，共同做好重特大疾病医疗保险和救助工作。医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策；民政部门负责做好低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展；财政部门负责按规定做好资金支持；卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗；税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作；银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展；乡村振兴部门负责做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享；工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

　　（三）加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行的前提下，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任，确保救助对象待遇及时支付、定点医疗机构费用及时结算。积极拓宽基金筹措渠道，引导动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集基金，统筹医疗救助基金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助基金使用效率。

　　（四）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，开展医疗救助政策和业务能力培训，提升经办人员业务能力。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。

　　本方案自2023年1月1日起实施。原相关规定与本方案不一致的，按本方案执行。

　　铁岭市人民政府办公室

　　2022年11月11日